江西醫(yī)保巧用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)斬?cái)嗥墼p騙保利益鏈

　　本報(bào)訊 信息日?qǐng)?bào)全媒體記者黃玉龍報(bào)道：今年2月，江西省醫(yī)保局在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)一條由大數(shù)據(jù)模型提示的線索：撫州市一藥店20條藥品追溯碼與吉安市一衛(wèi)生室追溯碼重復(fù)。隨后兩地醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)2024年10月28日，撫州一藥店采購(gòu)62盒強(qiáng)力天麻杜仲丸，并通過(guò)拍照留存該藥品追溯碼信息后，將其他多種藥品串換為該藥品；同時(shí)，該藥店將這批藥品違規(guī)銷(xiāo)售給吉安市一衛(wèi)生室。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，藥品為處方藥，須憑醫(yī)師處方購(gòu)買(mǎi)，該藥店經(jīng)他人介紹，以年付5000元費(fèi)用請(qǐng)當(dāng)?shù)卮遽t(yī)程某虛假開(kāi)方，藥店每日將處方用藥明細(xì)用微信發(fā)至程某，程某按明細(xì)補(bǔ)寫(xiě)處方后再用微信回傳藥店。這起典型案例的破獲，是江西省醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建“回流藥”智能防控體系的實(shí)踐縮影。

　　串換模型精準(zhǔn)定位藥店與村醫(yī)異常交易

　　撫州案件的線索是由江西省醫(yī)保局開(kāi)發(fā)的串換項(xiàng)目分析模型分析出來(lái)的。該模型依托藥品追溯碼“唯一身份標(biāo)識(shí)”，運(yùn)用大數(shù)據(jù)算法建立基座，融合多類(lèi)規(guī)則明確邏輯，通過(guò)采集醫(yī)保結(jié)算和藥品追溯碼數(shù)據(jù)，篩查藥品追溯碼“掃碼次數(shù)≥2次”的數(shù)據(jù)作為疑點(diǎn)線索。

　　今年3月，串換項(xiàng)目分析模型在部分地市試點(diǎn)，采集某市2024年11月至2025年1月數(shù)據(jù)后，篩查出538條重復(fù)掃碼疑點(diǎn)。截至目前，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)核查追回醫(yī)�；�金7726.46元，行政處罰金額1294.93元，6家兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除或中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

　　在以上試點(diǎn)應(yīng)用基礎(chǔ)上，江西進(jìn)一步擴(kuò)大了串換項(xiàng)目分析模型數(shù)據(jù)篩查范圍，針對(duì)全省其他11個(gè)統(tǒng)籌區(qū)2024年10月至12月醫(yī)保結(jié)算及追溯碼數(shù)據(jù)開(kāi)展篩查，共篩查出疑點(diǎn)線索11869條，待專(zhuān)家分析研討后下發(fā)至對(duì)應(yīng)統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)場(chǎng)核查。

　　該案中，撫州市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定藥店存在串換藥品、偽造處方、藥品發(fā)票后補(bǔ)等違規(guī)行為，村醫(yī)程某存在涉嫌虛假診療、虛假處方等違規(guī)行為，決定責(zé)令該藥店追回違規(guī)使用的醫(yī)�；�金3410元，中止該藥店醫(yī)保協(xié)議，并將涉事村醫(yī)相關(guān)問(wèn)題線索移交至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門(mén)；吉安市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定涉事衛(wèi)生室藥品與耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理不規(guī)范、藥品采購(gòu)渠道不符合規(guī)定，暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月，并將該線索移交市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)。

　　時(shí)空分析模型揪出貴溪違規(guī)套取醫(yī)保案

　　江西省醫(yī)保部門(mén)通過(guò)知識(shí)圖譜構(gòu)建、時(shí)空聚類(lèi)分析、多維群體關(guān)聯(lián)分析、疊加如單次門(mén)診藥品總費(fèi)用、門(mén)診診察次數(shù)、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例等規(guī)則指標(biāo)閾值，構(gòu)建了團(tuán)伙性欺詐騙保時(shí)空分析模型。該模型運(yùn)用全省2022年1月至2024年6月2日近兩年半來(lái)共計(jì)52億條門(mén)診醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，構(gòu)建了參保人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系圖譜，并通過(guò)聚類(lèi)算法分析，發(fā)現(xiàn)了存在多人多次同機(jī)構(gòu)同時(shí)就診、開(kāi)具藥品品種重合性大且長(zhǎng)期大量超量開(kāi)具與病歷記錄不相關(guān)藥品的情形，其中有涉及鷹潭貴溪市的相關(guān)線索。

　　隨后，鷹潭市醫(yī)保監(jiān)測(cè)中心、貴溪市醫(yī)保局組織人員分別對(duì)涉案的6家醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，對(duì)開(kāi)藥量較大的醫(yī)生進(jìn)行了問(wèn)詢(xún)、取證。鑒于該案件涉及違法犯罪、藥品回流、資金來(lái)源、人員身份的特殊性等方面，貴溪市醫(yī)保局按照“行行銜接”和“行刑銜接”的要求，于2024年8月將調(diào)查的情況和線索分別函告多部門(mén)，于2024年9月將調(diào)查的情況和線索移送至貴溪市公安局。

　　貴溪市公安局對(duì)移送線索進(jìn)行了回復(fù)，發(fā)現(xiàn)存在違法犯罪情況。2024年底，醫(yī)保部門(mén)對(duì)已確定欺詐騙保人員按要求展開(kāi)追回違規(guī)套取基金的相關(guān)工作。據(jù)公安部門(mén)階段性反饋，涉案人員利用醫(yī)�；�金全額報(bào)銷(xiāo)的身份，將超量藥品以5折的價(jià)格，通過(guò)醫(yī)藥代表銷(xiāo)售給藥店，已查實(shí)涉案人員25人，已采取刑事強(qiáng)制措施11人，階段性追回醫(yī)保基金189萬(wàn)元，案件還在進(jìn)一步核查中。

　　通過(guò)智能審核和監(jiān)控發(fā)現(xiàn)違規(guī)175.45萬(wàn)人次

　　為適應(yīng)不同場(chǎng)景下的醫(yī)保應(yīng)用規(guī)則，江西省醫(yī)保局搭建了不同大模型。以規(guī)則監(jiān)管為例，它將醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識(shí)規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑中的約束性條款，運(yùn)用計(jì)算機(jī)語(yǔ)言轉(zhuǎn)化為智能監(jiān)管規(guī)則，以此為依據(jù)，對(duì)全域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查，疑點(diǎn)數(shù)據(jù)經(jīng)智能監(jiān)管機(jī)審、初審、復(fù)審、合議等環(huán)節(jié)后，鎖定違規(guī)問(wèn)題，追回醫(yī)保基金。

　　江西智能監(jiān)管規(guī)則實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，逐步構(gòu)建起涵蓋事前、事中、事后的全流程鏈條的智能監(jiān)管體系。截至2025年5月底，全省醫(yī)保信息平臺(tái)共有406條智能審核和監(jiān)控規(guī)則，涵蓋知識(shí)明細(xì)55.49萬(wàn)條。全省醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能審核和監(jiān)控規(guī)則累計(jì)發(fā)現(xiàn)違規(guī)175.45萬(wàn)人次，確認(rèn)扣款金額1.36億元，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12433家。